Numéro IPI (numéro de membre)*
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p.ex. maison Edelweiss, c/o, cabinet d'avocat xy
Rue*
No
Case postale (seulement possible pour adresse de correspondance/décompte)
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Lieu*
Pays*
Téléphone*
Veuillez indiquer le no de téléphone dans le format suivant: Exemple Suisse: 044 485 66 66 Exemple étranger: +41 44 485 66 66
Téléphone portable
Veuillez indiquer le no de téléphone portable comme suit: Exemple Suisse: 079 485 66 66 Exemple étranger: +41 79 485 66 66
e-mail 1*
e-mail 2
fax
Veuillez indiquer le no de fax comme suit: Exemple Suisse: 044 485 66 66 Exemple étranger: +41 44 485 66 66
Site internet
Valable dès*
La nouvelle adresse de décompte est valable pour*
Après réception du présent changement d'adresse, un E-mail de confirmation sera envoyé, avec en annexe le formulaire (en format pdf). Veuillez s.v.p. nous indiquer une adresse E-mail pour cela.
Je confirme l’exactitude et l’exhaustivité des indications figurant dans le formulaire. J’ai pris connaissance des conditions générales d’utilisation et des dispositions de la déclaration sur la protection des données se trouvant sur le site Internet de SUISA.*
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